申込書
 

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ラバーソウル鈴鹿サーキット走行会申込書

 

ペイント及び希望カーNO(       )

 参加ドライバー

フリガナ

氏名

 

 

生年月日 19  年  月  日(   歳)

エント

リー名

 

 

携帯電話    −    ―

住所

〒    −

 

TEL     −    −

 

緊急連絡先(お名前)

TEL     −    ―

(必ず記載の事)

チーム名(紹介者)

 (同ピットを希望する場合は、チーム名を統一してください。)

車名

 

車両型式

 

昭和    年式

車両NO

 

エンジン型式

 

排気量   cc

                 

 入場書の申告( 同行の見学車両等、予定の分かる範囲で記載してください)

参加車両と同行車両(車載の方はそのトラックも台数に含みます)  合計    台

 

  ・  

           誓  約 書

潟OランドスラムGT−R 御中

平成      日、私は走行会参加に当たり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故でドライバーならびに車両等に受けた損害について、決して主催者及び鈴鹿サーキット、ならびに他の走行会参加者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を請求しないことを誓約いたします。

なお、私は当該参加車両の運転免許証を所有し、かつ、的確に運転する能力を備えています。また、主催者や鈴鹿サーキットの両係員の指示を守り、従うことを約束します。

また、私の過失および不可抗力により、サーキットの施設全般に損害を与えた時、その損害について弁償いたします。

・                   

                       署名記載日 平成  年  月  日

           署名              (拇印可能)

・・・

  Wエントリー者 署名              (拇印可能)

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