希望クラス　（大人しい・頑張る）　2時間エントリーは両方に○

ペイント及び希望カーNO（　　 ）

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

生年月日　19　　年　　月　　日（　　　歳）

エント

リー名

携帯電話　　　　−　　　　―

住所

〒　　　　−

ＴＥＬ　　　　　−　　　　−

緊急連絡先（お名前）

ＴＥＬ　　　　　−　　　　―

（必ず記載の事）

チーム名（紹介者）

・

 （同ピットを希望する場合は、チーム名を統一してください。）

車名

車両型式

昭和　　　　年式

車両ＮＯ

エンジン型式

排気量　　　ｃｃ

参加車両と同行車両（車載の方はそのトラックも台数に含みます）　　合計　　　　台

　　・　　

　　　　　　　　　　　誓 　約　書

・

�潟OランドスラムＧＴ−Ｒ　御中

令和  年  月  日、私は走行会参加に当たり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故でドライバーならびに車両等に受けた損害について、決して主催者及び鈴鹿サーキット、ならびに他の走行会参加者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を請求しないことを誓約いたします。

なお、私は当該参加車両の運転免許証を所有し、かつ、的確に運転する能力を備えています。また、主催者や鈴鹿サーキットの両係員の指示を守り、従うことを約束します。

また、私の過失および不可抗力により、サーキットの施設全般に損害を与えた時、その損害について弁償いたします。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名記載日　 令和　　年　　月　　日

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　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　㊞（拇印可能）

・・・

　　Ｗエントリー者　署名　　　　　　　　　　　　　　㊞（拇印可能）

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